比较中美医疗卫生体制差异 |
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近来一直在网上读到有关这一问题的讨论,觉得有必要就我自己的看法与大家探讨一番。 总体来说,美国的医疗水平要比中国高一些。这一点是毫无疑问的。我們国内自己也认识到这一点。否则我国不会至今仍然有国内先进水平与国际先进水平之分。 这绝不仅仅是医疗器械水平的差别,实际上国内的很多医院在购买仪器方面从不缩手缩脚。就神经科来论,北京天坛医院与宣武医院的设备比美国90%以上的医院都好。整个北京地区拥有的MRI也不比象费城,华盛顿这样的大城市少。在某些方面比如伽玛刀,国内的普及程度甚至要远远超过美国。
中国亟待解决的问题,是检查结果与病人的脱节。美国的神经科大夫大多数都能够独立地解读原始的CT与MRI片子(限于头部与脊柱)。其中有很大一部分读得要比放射科班出身的还要好。从做住院大夫的第一天起,他们就开始接受这方面的培训。他们参加的逐级考试里面也都含有这方面的内容。实际上多数的神经科大夫都已养成习惯,在检查每一位新病人时,都要求病人携带已照过的片子而不单纯依赖于报告。在判断病变性质上,神经科大夫要远比放射科大夫更为准确。这是由于他们能够有机地把病人病史,体检与检查结果综合起来。而放射科大夫只拿到有限的病史,他们只能面对静止的片子。同样的情况适用于心脏科。美国的心脏超生大多数是由心脏专科大夫来读,而其中的绝大部分又是由曾经检查过该病人的心脏专科大夫经手,而不是象中国那样有专门的超声诊断医师。在绝大多数情况下这些超声医师根本不了解病人。再比如肌电图在美国多是由神经科或康复科的大夫亲手完成的。其中很大一部分(尤其是在大学医学院里面工作的)都受过非常严谨的技术训练,有着丰富的临床与神经解剖知识。而在中国这是由专门的技师来完成的。这些技师大多是未经过临床训练的人员,而其中的大多数人只是中专或护校毕业。在美国偶尔也会看到类似的技术人员操做,其结果只能是用“牛头不对马嘴”来形容。 美国与欧洲是世界医疗发展的领头羊。在临床医学方面这主要是表现为通过大规模的临床实验来解决非常重要的问题。这些临床实验大多是长期的(一般长达几年,有时十几年),多中心的(有时是多国的),大规模的(有上千上万病人参与的),随机的,有安慰剂作对照的,双盲法实验。这样的试验需要大量金钱,时间与耐心,但是其试验结果具有相当说服力。据我所知,中国还没有很多地参与这样的试验设计,其主要原因在于缺乏经费与这方面的经验与人才,包括专门参与临床试验的护士。中国通过WHO参与了一些有意义的研究,但这主要是常见病与传染病的流行病学调查。这些调查对于第三世界国家的卫生保健可能有一些指导意义,但这决不代表最新的医疗水平。
许多人认为,美国医生见的病人少,诊断疾病与动手能力不如中国同行,这显然是不完全准确的。国内常见病如上感占据了大部分门诊量。大夫天天忙于治疗这些常见病,长此以往未见得长出多少真本事。要知道学习的最大机会是面对一个疑难病例把诊断搞清楚。在这一点上美国更依赖于病理学的帮助。比如美国消化道、泌尿道疾病的诊断很大程度上依赖于胃镜,结肠镜与膀胱尿道镜。在进行这些操作时顺便做小样本的活检。美国通过其他手段做活检的机会也比中国高。美国病人死亡以后的尸检率也远比中国高。另外,美国住院床位的周转率特别快。一个普通心肌梗塞的病人只需住院3-4天。普通手术象阑尾炎,疝气与胆囊切除术根本不需要住院。我们医院神经科每个病人的平均住院天数是2.8天,其中大多数病人是中风瘫痪的病人。在国内绝对是压床的病人,住上十天半月甚至更长是经常的事。快速的周转使我们见到的住院病人比中国同行反而要多一些。当然这也有些例外。比如一些中小手术,中国外科医生处理的确实比较多,他们的手术可能会做得更漂亮。
如同本坛的Dr. Doctor 与Cancer Doctor一样,美国大夫绝大多数都彬彬有礼,即使是碰到纠缠的病人,大夫也会镇静自若和声细语。美国大夫与护士与病人首次见面时都需要自我介绍。我至今未见过一个医生与病人面对面吵架的例子。同样我也从未见过与听说过病人或家属围攻一个医生。美国医生都知道病人是真正的主人。病人可以在任何时候选择离开自己去找别的大夫。果自己行为不当,病人可以向有关部门提出诉讼。同样,美国病人也了解,任何一个大夫也可以拒绝给自己看病,如果医生不满意到头来只能是病人自己找麻烦。
在美国医生受病人贿赂是不可想象的。我从医七年来,唯一接受过的是一位老年病人自制的蛋糕。而且是唯一的一次。老年人给我,她见我收下了,激动地热泪盈眶。从来没有一个病人向我提供过现金或其他物品。感谢卡片倒是收到不少。在其他很多场合比如购物中心或饭馆,也曾碰到许多认识的病人在执行公务,也从来没有任何一个病人表示过提供任何优惠待遇。我个人认为,这不仅仅是文化习俗方面的差异。如果一个医生把治好病人做为他的一种工作上的责任,永远保持一种谦虚谨慎的态度,而不是老拿着一种‘救命天使’的姿态,那么他就会对所有的病人都一视同仁。美国的许多医生,当他们的朋友或家属患病时,会请其他大夫去诊治而不是他们自己,其原因就是避免个人感情用事导致误诊。其根据也是充分相信其他大夫会一视同仁地对待病人。
很多中国人的最大抱怨是:美国的大夫动不动就给病人做各项检查,而忽略给病人做体检。我在这里不完全同意这一观点。确确实实有相当一部分大夫如此行医。但是我想提醒的是,千万不要小看一些非常普通的廉价检查,比如血常规,尿常规,胸片。在老年人这还包括结肠镜,超声与乳房摄片等。在医学的最初发展阶段,一个好的大夫需要有非常好的临床检查技能。但在科技发达的今天,仔细的肺部体检比不上一张廉价的胸片,仔细的心脏听诊也远不如一次心脏超声。许许多多的疾病在早期时并不产生任何症状,但是有可能通过这些极为普通的检查里面发现端倪。比如在美国其癌症治愈率要比中国高出好多,其中很大一部分原因是能够早期发现。而早期发现的主要手段是这些定期的检查。做为一个神经科大夫,我曾查出过三例早期肺癌患者,这三例患者都无任何症状,都是通过普通胸片发现的,都很快接受了手术而痊愈的。
中国与美国医疗水平的差异还在于用药的不同。不同之一在于中国缺乏许多先进药物。比如中国现在基本上没有治疗多发性硬化的药物,对此病的治疗目前仍限于激素。而在美国干扰素一类已经将此病的治疗大大向前推进一步。再比如中国没有多少治疗偏头痛的药物,而偏头痛将随着经济的发展很快成为中国最常见的健康问题之一。不同之二在于中国有一大批中西医结合药物。这些药物的效果与安全程度都没有经过仔细的检验。比如众所周知的向中成药物里加抗菌素。几个月前在北京,有一患颈椎病老年病人给我看一种她觉得‘非常有效’的止痛物。“吃了这药后能睡四小时觉,其他药不管用,还疼得睡不着。”其药物成分是四种中药再加上苯巴比妥(一种镇静催眠药)。问题在于能否把这几种药混在一起?究竟有无药物之间的反应?对病人是否安全?药物的副作用为什么不标明?在北京时,信手拿起一份北京晚报,上面最突出的医药广告许多都含有这样的字眼,“采取纯天然的成分,把祖国传统医学与现代分子生物学有机地结合起来”,有些还登上一两个外国人的照片来欺骗老百姓。中国药品管理部门在控制这些药物的生产与开发方面显然是无能为力或熟视无睹。比起FDA的强大权力来,中国药品管理局是显得那么软弱无力。一位在中国做药物销售的朋友告诉我,在中国某些药物的开发,生产与销售是有当地政府做后盾的。即使是无有明显效果也要强行推广,因为这有可能与经济增长,工人就业及社会安定挂钩的。
这一点大家都很清楚了。中国近年来经济发展给环境与大众健康所带来的损害是无法计算的。政府的急功近利要给我们的子孙后代留下无可估量的隐患。比如去年十一月份的北京晚报称,北京的肺癌发病率每年递增百分之二十五。这在绝大多数程度上是由于环境污染。在北京下班时间根本无法站在马路旁边。过量的汽车尾气扑鼻而来使人觉得呼吸都困难。而当局所注视的依然是经济的增长率而无意于控制汽车的销售。我在北京见到的所有的河里都流着污水,包括被着实吹捧了一番的元大都遗址公园,也包括中山公园。美国几乎所有的大制药厂都在中国拥有研制基地。据称这些大制药厂开设这些基地的主要原因是不用象在美国那样花很多钱严格净化其污水处理。八十年代末期中国号召发展乡镇企业,这些乡镇企业事实上给环境保护带来的危害远远大于其经济效益。有些乡镇企业至今依然只是公害。
普通的中国老百姓在健康知识方面也有好多误区。在引导他们走出这些误区方面医药卫生部门与传播媒体做的显然不够。中国在进行现代化城市建设时更需要大力提供全民保健与体育锻炼设施,而不是一味注重在奥运会上拿多少金牌。中国的广播电视应当把着重点从介绍名医名家上转移到全民健康教育上来。老百姓需要知道,第一,气功,太极拳同周期性的体育锻炼一样,只能增强体质而不能代替药物治疗;第二,除了外伤与感染外,其他大多数疾病(比如高血压,糖尿病,高血脂)的治疗都只能是长期的,定期的药物治疗。此种治疗需要耐心,需要定期复查,并不是随便吃上一种药就立竿见影的。同时“三付药包治好病”对大多数病人来说行不通,也不是所谓‘洗血疗法’,‘离子疗法’能解决的。第三,有很多外科疾病比如白内障,椎间盘突出,疝气,其最主要的治疗是手术,草药是基本上无效。他们还需要知道,大多数常用的西药在低中剂量时是没有太多副作用的。即使是产生了副作用,医生对于这些副作用都已经熟知,换了替代者后其副作用一般会消失。在服用这些药物时,他们应当自己留心这些副作用。相比之下对于很多中药的副作用我们至今一无所知,‘中草药安全’的说法是毫无根据的。
我个人认为,要促进中国医疗卫生的发展,中国有许多工作要做。其中包括: 培养一批临床研究人才,主动参加国际的多中心合作课题。 加大药品监督,让药品管理部门独立于当地政府之外而不受其约束,强化药品管理局的职权。 严格规范上市的药品,明确标明其效应及副作用。 医药分家,大力促进独立于医院之外的药房发展。 重新评价中医药包括针灸,通过严格的临床试验证明其效应并将其规范化。 设置全国性的环境卫生机构,强化其职权,让其独立于当地政府之外而不受其约束。 控制烟酒销售:限制广告,设置年龄限制与专卖,有计划地关闭生产厂家,广泛宣传其危害。 规范医疗检查操作人员的培训与资格考试。 家庭医生负责制。 惩治犯法者,包括吊销违规医生执照与依法查处打人肇事者。 |